Charita
Otrokovice
Volná místa
Adresář
Charita Otrokovice
O nás
Aktuality
Charita Otrokovice
Z jiných Charit
Tříkrálová sbírka
Jak pomáháme
Tříkrálová sbírka
Tříkrálová sbírka 2024
Články
Jak pomáhá Tříkrálová sbírka?
Výsledky jednotlivých ročníků
2021
2022
2023
2024
Přihláška koledníků
Galerie
Mimořádné události
Pastorační asistent
Ochrana osobních údajů
Služby
Domov pro seniory
Odlehčovací služba
Charitní pečovatelská služba
Terenní služba rodinám s dětmi
Nový domov Otrokovice
Azylový dům Samaritán
Noclehárna Samaritán
Terénní program Samaritán
Dluhové poradenství Samaritán
Půjčovna kompenzačních pomůcek
Sběr ošacení a šatníky
Sociální projekty
Veřejná sprcha
Potravinová pomoc
Projekty
Vybudování zázemí pro Charitní pečovatelskou služb
GIVT
Vybavení pro zajištění provozu terenní služby
Zkvalitnění terénních služeb
Potravinová a materiální pomoci
Podpořte nás
Kruh andělů
Firemní dárcovství a sponzorství
Dobrovolnictví
GIVT
Dílna Samaritán
Dokumenty / Galerie
Časopisy
Čtvrtletník Charity
Časopis Samaritán
Časopis Smolíček
Dokumenty
Domov pro seniory
Odlehčovací služba
Charitní pečovatelská služba
Terenní služba rodinám s dětmi
Nový domov Otrokovice
Azylový dům Samaritán
Noclehárna Samaritán
Terénní program Samaritán
Dluhové poradenství Samaritán
Půjčovna kompenzačních pomůcek
Charitní šatník
Tříkrálová sbírka
Galerie
Akce
Tříkrálová sbírka
Volná místa
Adresář
Vyhledat
Úvod
Žádost o poskytování služby - Nový domov
Čtvrtletník Charity
Časopis Samaritán
Napište řediteli
Žádost o poskytování služby - Nový domov
Žadatel/ka
*
Příjmení + Jméno
Rok narození
*
RRRR
Kontaktní adresa
*
Ulice + číslo, Město, Směrovací číslo
Telefon
*
Email
Partner
Příjmení + Jméno
Rok narození partnera
RRRR
Kontaktní adresa partnera
Ulice + číslo, Město, Směrovací číslo
Dítě 1
Příjmení + Jméno, Rok narození
Dítě 2
Příjmení + Jméno, Rok narození
Dítě 3
Příjmení + Jméno, Rok narození
Dítě 4
Příjmení + Jméno, Rok narození
Kontakt na OSPOD
Kontakt na příslušnou sociální pracovnici OSPOD, popř. sociální pracovnici dávek sociální péče, je-li
žadatel/ka v jejich evidenci
Příjmení + jméno + telefon
Popište, z jakých důvodů potřebujete pomoc Nového domova Otrokovice.
Svou současnou situaci popište co nejpřesněji.
Popište, co jste již podnikl/a v řešení svého problému.
Jak budete situaci řešit, když budete ubytován/a v našem azylovém domě?
Na co se zaměříte během prvního měsíce v azylovém domě?
Co od pobytu v azylovém domě očekáváte?
Ze zákona 108/2006 Sb. o sociálních službách, § 91, odst. 4 jste povinen/na před uzavřením Smlouvy o
poskytnutí sociální služby předložit lékařský posudek o zdravotním stavu (tzv. potvrzení o
bezinfekčnosti) Vás i Vašich dětí, které nesmí být starší 3 dnů.
Souhlas
*
Souhlasím s tím, aby výše uvedené osobní údaje byly shromažďovány a zpracovávány až do konečného
rozhodnutí o poskytnutí či neposkytnutí služby.
Souhlasím s tím, že tato data budou v souladu se zákony a vnitřními předpisy organizace archivována po
dobu trvání zájmu o využívání služby.
Ano
Ne
Svůj souhlas mohu kdykoli odvolat.
Dnešní datum
*
DD.MM.RRRR
Poznámky
Prostor pro další informace, či dotazy:
Napište číslicí výsledek příkladu
čtyři
plus
šest
=
Pozn.: položky označené
*
jsou povinné.
Odeslat
Zpět
Nahoru
Tisk
Senioři
Lidé se zdravotním postižením
Rodina, děti, mládež
Lidé bez domova
Hospicová péče, umírající
Jiná pomoc