Žádost o poskytování služby - Nový domov

Příjmení + Jméno
RRRR
Ulice + číslo, Město, Směrovací číslo
Příjmení + Jméno
RRRR
Ulice + číslo, Město, Směrovací číslo
Příjmení + Jméno, Rok narození
Příjmení + Jméno, Rok narození
Příjmení + Jméno, Rok narození
Příjmení + Jméno, Rok narození
Kontakt na příslušnou sociální pracovnici OSPOD, popř. sociální pracovnici dávek sociální péče, je-li
žadatel/ka v jejich evidenci
Příjmení + jméno + telefon
Svou současnou situaci popište co nejpřesněji.
Ze zákona 108/2006 Sb. o sociálních službách, § 91, odst. 4 jste povinen/na před uzavřením Smlouvy o poskytnutí sociální služby předložit lékařský posudek o zdravotním stavu (tzv. potvrzení o bezinfekčnosti) Vás i Vašich dětí, které nesmí být starší 3 dnů.
Souhlasím s tím, aby výše uvedené osobní údaje byly shromažďovány a zpracovávány až do konečného rozhodnutí o poskytnutí či neposkytnutí služby.

Souhlasím s tím, že tato data budou v souladu se zákony a vnitřními předpisy organizace archivována po dobu trvání zájmu o využívání služby.

Svůj souhlas mohu kdykoli odvolat.

DD.MM.RRRR
Prostor pro další informace, či dotazy:
čtyřiplusšest=

Pozn.: položky označené * jsou povinné.